O Supremo Tribunal Federal (STF), em julgamento realizado em 17 e 18 de setembro, decidiu, por maioria, que a natureza taxativa do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser mitigada.
Na prática, isso significa que os planos de saúde poderão ser obrigados a custear procedimentos não previstos na lista oficial da ANS, desde que atendidos critérios técnicos e jurídicos objetivos definidos no próprio julgamento.
Principais pontos da decisão
O rol da ANS permanece como referência obrigatória, mas admite exceções em hipóteses específicas. A cobertura excepcional dependerá do preenchimento cumulativo de cinco requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em processo de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e (v) registro do tratamento na Anvisa.
O Poder Judiciário, ao analisar pedidos de cobertura fora do rol, deverá ainda consultar previamente órgãos técnicos especializados (como o NATJUS), sob pena de nulidade da decisão.
Impactos práticos
A decisão traz implicações relevantes para todos os atores envolvidos na saúde suplementar.
Para as operadoras, será necessário revisar e reforçar os protocolos internos de análise de solicitações médicas, a fim de assegurar respostas técnicas fundamentadas e em conformidade com os novos parâmetros fixados pelo STF. Isso deve contribuir para maior previsibilidade e consistência na gestão dos pedidos de cobertura.
Do ponto de vista dos consumidores, a decisão preserva a possibilidade de acesso a tratamentos inovadores ou ainda não incorporados pela ANS, desde que observados os requisitos cumulativos estabelecidos pela Corte. A fixação desses parâmetros também tende a reduzir a disparidade de decisões judiciais em situações semelhantes, conferindo maior segurança ao beneficiário quanto à efetividade de seus direitos.
Para o setor como um todo, o entendimento do STF reforça a segurança jurídica e delimita com mais clareza os contornos da intervenção judicial nos contratos de saúde suplementar.
Embora a tendência seja de redução da judicialização desordenada, a decisão mantém espaço para o reconhecimento de exceções em hipóteses específicas, buscando equilibrar a sustentabilidade econômico-financeira das operadoras com a proteção efetiva da saúde dos usuários.
Para mais informações sobre este tema ou outros assuntos relacionados à saúde suplementar e direito regulatório, entre em contato com a nossa equipe.